Case8
精神病院的常客
──反社會人格與躁鬱症
【案例檔案】
◆病例：反社會人格與躁鬱症。
◆姓名：「飛基」李曉基。
◆年齡：十九至二十二歲。
◆控罪：傷人。
◆現況：不時來回小欖與青山醫院。
回顧在醫管局法醫精神科的生涯，接觸過的個案沒有一萬也有數千個，病人來來去去，讓我最難忘的，要數綽號「飛基」的李曉基了。
我還記得，在接觸飛基的個案時，上司加利專程來到我的房間，簡介了差不多一小時。我還記得上司加利一進來的第一句話：「今年是……二○○六年，對嗎？」
這是很別致的開場白。當時是八月，不是年初年尾，為什麼要談年份？
「這個個案，檔案『成尺厚」。」加利嘆了一口氣。「成尺厚」是香港術語，不是真的有一尺的厚，是指檔案非常長，材料非常多。「他第一次進精神病院，是二○○二年。」
我留意到加利說的是精神病院，不是小欖，也不是青山。事實上，他因為種種原因，四年來穿梭往還小欖、青山，還有其他精神病院。
加利說了很多，但我還是看檔案才能把飛基的資料放進腦海。
▋從中學開始，淪為精神病院的常客
「飛基」李曉基，十九歲。十五歲開始已經是精神病院的常客。病發前一直跟家人住在一起，他有兩個哥哥，比他年長五歲和七歲。
飛基全家都沒有任何精神病史，他的童年也沒有精神健康問題，但直到中學生涯，就開始變壞。那時候他與不良少年為伍，到國三時，更因為常常打架而被要求退學。
這時候的飛基，問題多多，是一個青少年慣犯：偷竊、打架，最嚴重的是吸毒。從十四歲起，因為和黑社會混得很熟（「飛基」也是那時候黑社會朋友給他起的綽號，他十分喜歡），他濫用了很多不同的毒品，包括K他命、搖頭丸、大麻，連海洛因也有吸食過。在一次偷竊案中，飛基因為被揭發濫藥，第一次住到精神病院，時為二○○二年十二月。十五歲的他因為家住大埔，所以入住大埔醫院的精神科。
在醫院戒毒期間，醫生才診斷他患有品行障礙（conduct disorder）。飛基在醫院住了三個月，醫生為他開了藥，成功戒除毒癮，但品行障礙就要定期回診，可是他回診的應診率並不十分穩定，有時出現，有時失約。後來我們發現，他並不按時服藥，所以很快就再次吸毒，然後毒品又會影響他的精神，令他品行障礙的行為變得更瘋狂、更暴力。從十六到十八歲，他會砸破家裡的東西。家人一直忍讓他，直到二○○五年五月。
▋為什麼住院後，病情仍未改善？
這一天，飛基又在家中無故大發脾氣，跟父親吵架，跟往常一樣，他把家裡的東西亂砸亂丟；但跟往常不一樣，他完全失控，除了把電視機都打破了，還揍了父親一頓。此前，他不會傷害家人的。
父親除了憤怒之外，也認為事已至此必須報警，警方以家庭糾紛處理，但要他立即住進大埔精神病院。
經醫生診斷，飛基不顧後果的衝動，暴躁的表現，也不理會他人安全，最重要是覺得自己完全沒錯，這些症狀已表示，他患了反社會人格。而他在精神病院一時展現的旺盛精力，自我誇耀的性格；一時又會情緒低落和易怒，還有失眠，都顯示他也患了躁鬱症。
在大埔精神病院期間，醫生一直為飛基調校藥物，但一直沒有效果，而他的躁鬱症卻在持續病發，一個月內，他不時毆打職員、護士，甚至跟其他病人打架，他很快「聲名遠播」，即使剛住院的病人，也很快認識誰是飛基，人人都怕了飛基，聞「基」色變。曾經，醫生決定給他施行「身體約束」（Physical Restraint），用一些布條將他固定在床上，但人道問題，不能二十四小時都這樣；但每次一放開他，他又會去打架。
直到一次，在二○○五年六月，飛基不知道哪裡弄來一根棍，把另一個病人的頭打破！事件上了報紙，驚動了高層，他們決定把飛基送到我們青山醫院。
當其他醫院無法管理好病人時，便會聯絡青山醫院，因為環顧全香港，就只有法醫精神科最有處理暴力病人的經驗，病人來到青山醫院，就會有適合的護士及醫生團隊以及醫院配套。所以法醫精神科不只處理從法庭來的病人，如果其他醫院有些很暴力的病人，也會來法醫精神科。
接下來的日子所發生的事，我想我可以長話短說。青山醫院是給精神病患者的醫院，小欖則是法庭接納我們的「入院令」建議，讓犯了法但患了精神病的病人入住的精神病監獄。飛基來到青山醫院之後，不久又毆打了一位職員，醫院立即報警，飛基被送到小欖等候精神健康報告，未幾法庭宣判他的傷人罪成立，因為「入院令」而入住小欖六個月。六個月後因為他的病還未治癒，我們又把他送回青山醫院治療。在青山醫院不久，他又情緒失控打入，輾轉又來到小欖……從小欖和青山來來回回的，終於到了二○○六年八月，他被送到小欖的時候，我接手了這個案。
▋損友、個性、身形……這些會造成行為偏差？
─初見飛基
飛基跟我的印象相差不遠。他多次毆打別人，應該孔武有力，事實上也是一個身形較高大的胖個子。
根據他的病歷資料，他從沒有打過女性，我估計他對我會表現得較友善，結果不出我所料，他很有禮貌的說出開場白：「你好，醫生，我是李曉基，人人都稱我為『飛基」。」
一如以往跟其他病人的相處一樣，我請他回憶自己的病歷。由於出入了幾次醫院，他的記憶有點混亂，是正常的情況。但我留意到，他的個性很有挑釁性和攻擊性，每次的衝突，都幾乎是一些無謂的小碰撞引起，他很容易就挑釁別人。言談之間，他給人的感覺像黑社會，常常擺出一副老大的樣子─可是他根本不是老大，只是個青年而已。
根據會面，我認同之前的精神科醫生的判斷，從品行障礙到反社會人格，伴隨著躁鬱症。這一方面跟朋友圈子有關，他在中學交了壞朋友；另一方面也因為自卑，因為他是個胖子，一直沒交過女朋友；而他長得高大和暴力，令其他人害怕他，助長了他的行為。另一方面，他以前雖然有吸毒，但後來已經成功戒毒了，所以我判斷他那些暴力行為並不是受毒品影響的。
而我的新發現是，飛基會以自己的精神病為藉口，解釋自己的人格問題。顯然，來回多次精神病院，見了多次醫生，他或多或少掌握到自己的病情，並企圖去解釋自己的行為。
可是，這並不是好的方向，他只是合理化自己而已。
▋為何病況愈演愈烈？
我決定換一些新藥給飛基，觀察是否有效。而這期間，他還是麻煩不斷，我也不勝困擾。有段時間，每當電話響起，我都會嚇一跳，並會有一個念頭：「難道飛基又做了什麼嗎？」他幾乎天天跟人吵架，大約這樣持續了三年，還會常常鬧自殺，試過拿床單上吊。
「我一直在青山和小欖之間不斷轉來轉去，我不想刑期結束後又回去青山。兩邊的職員都覺得我是一個壞人，我不想再這樣下去了……」問他為什麼自殺，他給出這樣的答覆，這是躁鬱症抑鬱的一面。可是才過幾天，他又故態復萌，不是吵架，就是打架。
一年過去了，由於他的暴力行為和人格問題依然沒有改善，飛基再次被送回青山醫院，但仍然由我追蹤。或許他非常不滿再次住進青山醫院，所以他的行為變本加厲，除了吵架和打架，還會在醫院隨處小便、欺負嚴重的精神病人、又會要脅病人的家屬送菸給他，否則便會打病人，等等。當醫院的職員做了不順他心意的事情時，他又會大聲責罵職員。
於是，我把很多飛基在青山醫院需要遵守的規矩收緊，包括不讓他在醫院到處走、不讓他打電話、不讓他見家人等，一方面不希望他騷擾其他病
人，另一方面像是一個獎罰制度，只要好好控制自己，就可以做以上的事。
那時候，飛基會參加職業治療，他十分喜歡這活動，因為可以看電視、玩電腦、玩遊戲；又可以在那裡工作賺錢。可是，當他有很多行為或精神上的問題，而需要一個人冷靜時，我們會請他留在醫院的單人精神病房（Padded Cell，即有厚墊的房間）。
然後，又發生以下事件。
二○○八年一月，飛基在單人精神病房，他說很餓，跟職員說想吃東西，但事實是剛吃過午餐不滿十五分鐘，職員當然不允許。然後，飛基用枕頭瘋狂打監視器，並跳起一拳把監視器打破！其他職員於是馬上衝進房中，給他施行「身體約束」。可是飛基說不想被綁，他用監視器的碎片抵著自己的脖子，威脅職員說會自殺。職員無可奈何，只好又報警。
警察來了後，飛基就冷靜了一點。我們讓他去警局錄口供，可是他回到醫院後，又說要抽菸，職員當然不允許，他又大發脾氣，重重的給職員一記老拳，這時候有兩位院友來勸架，他不由分說地把其中一人推到牆邊，再揮拳打向他的右眼，可憐院友的眼睛腫得像雞蛋一樣；另一人在他背後想抱著他阻止他，也給他一個背摔壓在地上，受傷不輕。當時我剛回到辦公室，接到電話之後察覺事態嚴重，立即報警，飛基再一次被控傷人罪。
二○○八年三月開庭，法官接納我的精神健康報告的建議，給他十八個月「入院令」，所以他再一次入住小欖。
我還有資格醫治他嗎？
飛基轉到小欖的這一天，我感到心力交瘁。正迷惘時，上司加利來到我的房間。
「需要換人來處理嗎？」他沒有很直接這樣說，但這是他的意思。不是強制的，只是詢問。他還說出一個事實：「這一兩年，他變本加厲了。以往都只是吵架和打架，現在會自殺，還會要抽菸，不停的無理取鬧，暴力也越來越誇張了。是藥物不行，還是心理輔導不夠力度？還是，妳的方法並不適合他？」
坦白說，當時我也在思考類似的問題。而我自己的疑問是，會否他令人煩擾的事件，也影響了我的判斷？每次電話響的時候，當我有「又是飛基？」的感覺時，我有否盡了作為他主治醫生的專業，為他解決問題？
「讓我多試一次吧。他對我還有一點信任。」我思考了半天，決定這樣跟加利說了。我回想每一次衝突，每當我出現時，還是可以控制他的情緒，舉起了的拳頭，還是會收下來。
我決定跟他來一次深入和徹底的面談。
▋為病人放手一搏
「你是不是決定接下來的人生都要這樣，在小欖和青山醫院裡度過？我記得你曾經說過你不願意，那時候你選擇自殺，你是否想過，會有另一條更好的路？」
我跟他談了很多，似乎以上這句話，讓他有點動容。我繼續「打蛇隨棍上」：「你繼續這樣下去，我看不到你會有任何進步。」我向他指出這兩年多我所下過的苦功，還有他下的苦功，例如我邀請回來的心理專家，讓他背誦一些控制情緒的方法。他明明有背誦，卻為什麼不願意實踐？
「我想實踐的，但我做不到，我控制不了自己。」飛基說這句話時，臉上多了一重從來沒見過的沮喪。我感到他的無力。我相信，他這段日子的變本加厲，來自這股無力，令他自暴自棄。
「我有另一個方法，但這方法有一定的風險，你願意嘗試嗎？」他聽到我說，立即抬起頭，還未聽說是什麼東西，倒已經一副躍躍欲試的表情。
我決定給他一款強效藥物。這款強效藥物並不是通用的藥物，是用來醫治一些嚴重思覺失調症的病人，也可以用它來處理患者的情緒問題，但一般比較少這樣做，因為這款強效藥物也有很多副作用，例如可能導致糖尿、過胖等問題；此外，病人每星期都要驗血一次，為期十八個星期；之後改為每月都驗一次，直到不用再服藥為止，此舉是確保病人不會出現白血球過低的情況。
我為飛基清晰地解釋了所有風險，他也欣然接受，放手一搏，接受治療。「糖尿、過胖也總好過每天在小欖和青山來來回回吧。」他竟然懂得說笑，這是我第一次感到飛基的放鬆；換個角度，其實他內心一直承受著很大的壓力。
結果，飛基服了強效藥物六個月後，情況真的大有改善！最初雖然出現一些不妥的情況，但後來漸入佳境，他不再打人，隨時日變回一個正常人─雖然外表還像黑社會小弟，但至少臉上少了一份戾氣。
他也很幸運，服藥後沒有出現十分嚴重的副作用。
二○○九年九月，飛基刑期結束。他在小欖這十八個月異常平靜，但我們也不敢怠慢，還是要他先回青山醫院觀察。那裡的職員對飛基的情況感到十分驚訝，說「他好像完全變成另一個人」。還記得飛基特別寫了卡片向之前受傷的職員道歉，大家都十分高興，職員也原諒了他。半年後，我讓他離開青山醫院，申請轉到中途宿舍。任何一個精神病人，如果在醫院太久，我們都會讓他轉到中途宿舍，適應回到社會的生活。大概一年後，飛基離開了中途宿舍，重過新生活。聽中途宿舍的職員說，是飛基的家人接他離開的，那天，人人都掛著笑靨。
▋治病，不是賭博
回想，當初我決定用這款強效藥物治療飛基時，很多同事都覺得匪夷所思。他們以為我瘋了，但其實我看了很多研究，顯示這款強效藥物對病人的病情會有幫助。雖然不能百分百證明有效，可是我們在治療飛基的過程中，已經試了非常多的藥物，可是依然沒有改變。那為什麼不試試這一款呢？那時候，他只有二十一歲而已，他還要忍受這種折騰多少年？況且，他的刑期剛好也是十八個月，既然不能離開這裡，為什麼不在這段時間試試這種藥？期間如果有什麼反覆的情況，或有副作用，我們都能第一時間為他處理，環境因素讓我們把風險降至最低。
當然，並不是每個病人都要像飛基一樣，需要選用這種強效藥物治療。
幸好上司加利很支持我，他知道我的決定之後，認真地說：「其實也並非不能使用這款藥物。只要你認為能夠幫到病人，那就放心去做吧！」
很多人覺得我這次的決定是一場豪賭。我承認事先並不知道強效藥物是否真的有效，因為我從未在躁鬱症病人身上用過這藥物；但我不是毫無根據就下這個決定，我花了許多時間閱讀研究，知道有一定的成功機會才去嘗試，可不是說純靠運氣就抹殺這次成功。
後來，飛基寫了一封卡片給我，感謝我之前對他的照顧。他說他的人生經過治療真的不一樣了，他從沒想過自己的人生能變得這麼好。
▋從沒想過，我的工作能改變一個人的人生
飛基離開醫院後，我偶爾也會想起他。想到以前他每天都有不同狀況，我幾乎每兩天就要與他的問題糾纏，還要跟他吵架、和他對罵、訓示他、教導他，就好像照顧兒子一樣，真的非常親近。我真的可以說是對他嘔心瀝血，即使所有人都不相信我能治好他，我還是很認真的想方設法去治療他。所以他出院後，我偶爾也會想知道他後來的生活過得如何。
後來，大概二○一三年，我真的在中環偶遇飛基。那時是上班時間，大概八時接近九時的時候，他穿著白領，戴著耳機聽音樂，我跑到他跟前跟他說：「哈囉！」他看見我，有點嚇了一跳，然後立即由心而發一個笑臉：「何醫生！」
我們寒暄一番。我記得聊不到三句話，他就向我道謝，說我是唯一一個願意相信他、治療他的人，因此很感激我。我也問問他的近況，他有一份正常的工作，老闆很重用他，還交了女朋友，準備年底結婚。
我們交換了名片，大約一年之後，我收到他一張聖誕卡，還附上一張結婚的照片，說他的生活很好，很幸福，再一次感謝我。我真的百感交集。雖然我治療過非常多的病人，但我從未覺得自己對一個人的人生有多大的影響。只有飛基，我真的覺得自己改變了他的人生。
【Dr. Ho專欄】反社會人格（Antisocial Personality Disorder）
反社會人格患者一定要滿十八歲或以上，有七個病徵，最少要出現三個：
一、不尊重法律，常做違法行為，並且不覺得自己的行為有錯。
二、喜歡欺騙人，從他人身上騙取利益。
三、衝動，不顧後果。
四、經常表現得很暴躁，例如會跟人打架。
五、不理會他人的安全。
六、經常覺得所有錯都是他人的錯，自己完全沒錯。
七、沒責任感和罪惡感，會為自己的錯不斷找藉口。
反社會人格一般很難醫治，多數都要看心理專家。很多時候患者會有暴力傾向，醫生會開一些藥物給他，希望降低他們的暴力傾向，但沒有藥能讓他們服用後變得完全和常人一樣。反社會人格是一種病態，但多數人不需住院治療，所以去小欖的機會不大。但若犯了事，法官判監，還是需要服刑。