怎樣算「活著」，「死亡」又是什麼？

我對這一個問題的答案是反問：怎樣才算是「活著」？也就是如何才算是有「生命」？葉克膜的出現，讓生死的界線更加模糊，因為葉克膜可以取代心肺功能，在管路上再架設CAVH（(continuous arterio-venous henofiltration）可取代腎臟功能，定期大量的血漿交換可取代肝臟功能。當一個人主要的器官功能全部被機器取代，躺在床上，全身被管線圍繞動彈不得，但是生命徵象，包括心電圖，血壓卻是穩定的，這個人算是活著嗎？

曾有26歲男性，因為溺水，造成嚴重肺衰竭，在使用葉克膜一一七天之後，完全康復出院。但也有肺臟移植一年半之後，慢性排斥引發呼吸衰竭，在使用葉克膜六個月之後，因為敗血症而死亡。如果有機會回復，葉克膜治療伴隨的痛苦，我們可視為救治的代價。但如果確定無救治機會，則長期葉克膜之使用，到底是延長生命？還是延長死亡過程？

有人認為所謂生命就是死亡過程，因為從出生的那一刻起，我們就往死亡接近，因此整個生命都是「倒數」的，每過一分鐘，就是生命少了一分鐘。因此延長生命就是額外賺到的，盡力去延長生命是合理的。關於此點，我並無反駁的意思，但是QALY（quality adjusted life year）之概念，QALY= quality × time，如果生活品質（quality）＜0，那麼即使時間（time）再怎麼延長，計算出來仍是負值，也就是「生不如死」。

換句話說延長的生命，也要有一定的品質，才值得延長。但是這個問題的倫理困境在於品質（life quality）由誰來認定？例如以葉克膜維持生命的昏迷病人，也確定無恢復之可能，此時的「品質」由誰認定？尤其當病人自己已昏迷無法做決定，家屬徬徨不知所措，醫師以安寧緩和條例第七條為理由：「非病人本人不得決定撤除維生系統」，而讓葉克膜一直使用下去，健保局則是無言的付錢（或許事後會有不確定的健保核刪），似乎此時唯一確定的受益者是販賣葉克膜的廠商。

葉克膜讓生死的界線變得模糊，逼迫我們正視生命的意義為何？生命的品質如何量化？由誰決定？決定的人是否就可以指使醫師提供葉克膜的治療？所有這些都是有待解決的問題。

綜合以上所言，似乎我們提出的問題比解決的問題更多，但是「生命」的意義為何？我個人的見解，追求這個問題的答案，就是這個問題的答案。也就是說「生命」只是一個過程，並沒有確定的目的。因為單一生命終將毀滅，因此如何說它有何目的？總不能說存在之目的在於其結束。因此生命只是一個過程，在過程中實踐了生命之意義。 倫理之困境將永遠存在！葉克膜固然救活了很多以前無法救治之病人，將生死之間的界線，往死亡方面又推進了不少，使「生」的範圍更大了。但是界線還是存在，甚至界線本身變寬了，生死夾雜，也產生新的倫理困境。

有一天我體悟了，醫生無法改變生老病死

昨夜西風凋碧樹，獨上高樓望盡天涯路。

我自從專職外科加護病房工作以後，承蒙當年的上司朱樹勳教授大力支持，外科重症是整個台大外科的重點，人力、物力之支援皆是第一優先。因此器官移植、葉克膜、人工肝臟、各種透析技術、各種人工維生系統，不過幾年之光景，就追上世界水準。曾有一段時間，台大醫院的記者招待會，和我們外科加護病房有關的就占一半之多。當時真覺得「人定勝天，科技萬能」，心中好不得意。

衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴。

無奈科技終究有其極限，胡夫人邵曉鈴、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例，但也有不少救不活也死不去的，甚至可說是「灌流良好的屍體」，面對焦慮的家屬，狐疑的同事，甚至自己站在病人的床邊，挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜，變成揮之不去的夢魘。

眾裏尋它千百度，驀然回首，那人正在燈火闌珊處。

慢慢的，終於了解人生有「生老病死」，就如氣候有「春夏秋冬」。
「天何言哉？四時行焉，萬物作焉」。終於領悟醫師就是醫師，其目的只是替人世減少苦痛，不管是身體的或精神的。人生花園之中，醫師只不過是一名園丁吧！我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行，卻可盡力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草，有時反而是花草的枯榮在度化園丁。
我已經是怪醫秦博士了，臺灣最厲害的醫生，這樣講好像太臭屁了，有一天突然就想到，醫師只是讓人在生老病死之間活得好看一點，慢慢的從科技回歸到人性，所以後來慢慢又看到病人，我有好多年的時間沒有看到病人，從科技回到人生。

憶起生死兩相安，再無遺憾

曾有一位大老闆，在事業正盛時，罹患克雷氏桿菌肝膿瘍，開刀引流後，卻引發嚴重敗血症併發急性呼吸窘迫症，最後被迫使用葉克膜維持生命。病況最嚴重時，呼吸器每次通氣量不到一百西西，後來更併發急性腎衰竭，在葉克膜管路上再架設洗腎的管路。

當年正好國際外科醫學會在台北舉行，葉克膜祖師巴特雷醫師（Dr. Bartlett）也受邀來台與會演講，順道拜訪台大醫院時，帶他參觀加護病房，結果他在此病人床邊站了一個小時，東看西看直說：“wonderful！”。後來他到處跟人家說，台大的葉克膜是世界最強的團隊之一。

經過五十五天的漫長葉克膜治療，終於把病人搶救回來，對醫療團隊而言，與其說是高興不如說是得意。後來轉到普通病房後，突然有一天病人有急性盲腸炎，當時只想真是禍不單行，不過還是立刻安排緊急手術，術後開刀醫師告訴我，闌尾看起來發炎不嚴重，倒是盲腸壁感覺較厚。反正開完刀後一切順利，也就沒有追究了。

出院後不到半年，在一次例行胸部X光片檢查發現有一顆腫瘤，細針穿刺檢查之病理報告赫然是淋巴瘤。電腦斷層發現腫瘤已沿著主動脈蔓延到整個中膈腔。至此回想，才知道原來一開始是腸胃道淋巴瘤，造成腸黏膜潰瘍，細菌藉此侵入引發細菌性肝膿瘍以及後續的一連串事件，後來的急性闌尾炎，只是局部的併發症而已。

知道真相後，原有的葉克膜治療成功的喜悅一下子被澆息，當然也替病人找了最好的醫師、最好的藥物，初期治療效果也不錯，但腫瘤一再的復發，最後望著胸部X光片，看著腫瘤一天一天的變大，變成我最大的痛苦。

害怕病人問我：「有無其他治療方法？」

痛恨自己含糊回答：「我再想想。」而事實上，已無法再想。

有一天，病人突然對我說：「我這一關死定了，我很謝謝你的努力，你就不要再有壓力了。」我們兩人無言相望半响。

後來我忙完一天的事，晚上十一點多才去看這個病人，通常家屬也回家了，空盪的15C單人病房變成醫師和病人的午夜會談。

這麼多年過去了，治療過程的欣喜、挫折，都忘記了。唯一還有記憶的，卻是兩人午夜聊天，甚至兩人的相對無言，最後這一段日子，因兩人的互信互諒，我們做到了生死兩相安，再無遺憾。他走得很平靜，從此我知道醫生在診斷、開刀、藥物治療以外，還有一些可做的事，甚至什麼事都沒做的相對無言之中，也有醫師的價值在其中。

見山是山，見水是水。
見山不是山，見水不是水。
見山又是山，見水又是水。

大四剛當見習醫師時，初次穿上醫師袍，要去看病人之前，都會先問護士姐姐，打聽一下病人來自哪裡？作什麼工作？有那些主要親屬？那時候，看到的病人都是一個完整的病人，有七情六慾，是家中的一員，社會中的一分子。我不但看到病人，也看到床邊的家屬。

後來醫術日益精進，擠身名醫之列，看到轉診紀錄，抽血數據瞄一眼，系列心電圖逐張看過去，床上的病人都沒有看到，已脫口而出：「急性心肌炎」，有好幾年的時間，我只看到「器官」，沒看到「人」，只看到「病」，沒看到「病人」，更不用說旁邊的家屬。

直到最近才又重新看到「病人」了，不再只是數據、超音波、病理報告的組合。而是一個有喜怒哀樂，在家庭、在社會中牽扯不清的一個人。